Hulp

Door het invullen van onderstaand formulier doet U een aanvraag voor schuldbemiddeling.

Wij nemen na ontvangst contact met u op. Naar aanleiding van uw aanmelding (of daaraan voorafgaand als u dat wilt) wordt er een afspraak gemaakt voor een kantoor-gesprek. Aan dit gesprek zijn kosten van € 86,28 verbonden. Indien u besluit van onze diensten gebruik te maken worden deze kosten verrekend.

Datum:
Gewenste dienstverlening:
Aanspreektitel
Voorletters:
Naam:
Geboortedatum
Geboorteplaats:
Voorletters partner:
Naam Partner:
Geboortedatum partner:
Geboorteplaats partner
Adres
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
E-mail:
Inkomstenbron:
Doorverwijzende instantie:
Urgentie:
Ik ben bekend met en aanvaard *
Ik ben geen robot:

boots girls